Neowaskularyzacja:
Fizjologiczną rolą rogówki jest doprowadzenie i zogniskowanie światła zewnętrznego na siatkówce oraz zapewnienie sztywności całej gałce ocznej. Rogówka jest nadzwyczaj bogata w zakończenia włókien czuciowych, pochodzących z pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego, a szczególnie z nerwów rzęskowych długich, których zakończenia usytuowane są blisko powierzchni łzowej warstwy nabłonkowej. Dlatego nabłonek rogówki wyróżnia siębardzo dużą wrażliwością i nawet najmniejszy jego uraz skutkuje jednym z najsilniejszych odczuwalnych bólów. W warunkach fizjologicznych rogówka nie ma ani własnych naczyń krwionośnych ani naczyń limfatycznych. Utlenowanie rogówki w znacznym stopniu zależy od otwartych lub zamkniętych powiek oczu. W przypadku otwartych powiek oczu głównym źródłem tlenu dla rogówki od strony nabłonka jest film łzowy (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 155 mmHg, odpowiadające ciśnieniu parcjalnemu tlenu w powietrzu), a dodatkowymi dwoma, uboższymi źródłami tlenu pozostają od strony śródbłonka ciecz wodnista przedniej komory oka (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmHg) i z naczyń włosowatych rzęskowych rąbka rogówki ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmHg). Natomiast w przypadku zamkniętych powiek oczu dostępne są także trzy źródła tlenu dla rogówki, lecz wszystkie trzy są równie ubogie w tlen: od strony nabłonka poprzez film łzowy (ciśnienie parcjalne tlenu tylko ok. 55 mmHg) i od strony śródbłonka poprzez ciecz wodnistą przedniej komory oka (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmHg) oraz z naczyń włosowatych rzęskowych rąbka rogówki (ciśnienie parcjalne tlenu ok. 55 mmHg). Dlatego w czasie snu grubość rogówki zwiększa się o 3–4%, czego skutkiem jest ranne pogorszenie ostrości widzenia. Po otwarciu powiek i poprawie utlenowania, obrzęk zanika i ostrość widzenia powraca do stanu pierwotnego. Soczewka kontaktowa znajduje się w obrębie filmu łzowego i może stanowić barierę dla dyfuzji tlenu do rogówki. Ruch soczewki i krążenie utlenowanych łez w przestrzeni zasoczewkowej są bardzo ważne w mechanizmie dopływu tlenu. Obecność soczewek kontaktowych zmienia krążenie łez i może powodować niedotlenienie rogówki. W przypadku niektórych materiałów hydrożelowych przenikanie tlenu przez soczewki kontaktowe (wartość Dk/t) może być niewystarczająca. Ciasno dopasowana soczewka (nieporuszająca się podczas mrugania), zaburza krążenie łez pod soczewką. Stan ten pogarsza zamknięcie powiek, jeśli soczewka pozostaje na oku w czasie snu. Niedotlenowanie prowadzi do beztlenowej przemiany materii i kwasicy mleczanowej, które hamuje normalną ochronę i działanie „pompy” rogówkowej. Bezpieczne w aspekcie biochemicznym są takie soczewki kontaktowe, które nie powodują przewlekłego niedotlenowania warstw rogówki – takie własności mają soczewki silikonowo-hydrożelowe. Ich współczynnik przenikania tlenu (wartość Dk/t) mieści się w warunkach utlenowania, zawartych pomiędzy otwartymi a zamkniętymi powiekami (tzn. w zakresie ciśnienia parcjalnego tlenu we łzach pomiędzy 155–55 mmHg). Analizując skutki biochemiczno-kliniczne ostrego i przewlekłego niedotlenowania, nasuwa się refleksja o konieczności pozostawienia rogówce czasu na niezbędną regenerację uszkodzeń, a tym samym rezygnacji z noszenia soczewek kontaktowych przy zamkniętych powiekach oczu (w czasie snu) oraz stosowanie materiałów o wysokim Dk/t. Pomimo dużej powszechności noszenia soczewek, uszkodzenia i choroby oczu wywołane przez nie są stosunkowo rzadkie, ale mogą powodować mniej lub bardziej poważne komplikacje. Do powikłań spowodowanych niedotlenieniem rogówki zalicza się neowaskularyzacja rogówki (polegająca na wrastaniu naczyń krwionośnych od rąbka rogówki ku jej centrum). Neowaskularyzacja jest procesem nieodwracalnym tzn. nie można tego stanu wyleczyć. Można za to stosując soczewki o wysokiej tlenoprzepuszczalności zatrzymać ten proces oraz spowodować aby naczynia krwionośne wrastające w rogówkę zostały zamknięte tak aby nie płyneła w nich krew – pozostaną wówczas „duchy naczyń kriwonośnych” widoczne w lampie szczelinowej jako białe, puste naczynia przypominające nerwy. Należy również pamiętać, że powrót do stosowania soczewek o niskiej transmisji tlenu spowoduje, że proces bardzo szybko powróci do stanu wyjściowego i wrastanie naczyń będzie postępować.
Elementy refrakcji:
Wstępne wyznaczenie osi i mocy cylindra korygującego astygmatyzm
Wyposażenie potrzebne do przeprowadzenia procedury: foropter lub kaseta okulistyczna, tablica do badania astygmatyzmu (tablica Greena - tzw. tarcza „zegara” lub „słoneczko” lub inna).
Oświetlenie: umiarkowane
Odległość badania: 4-6 m.
Soczewki znajdujące się przed oczami badanego: ekwiwalent sferyczny
Przed przystąpieniem do ustalania osi i mocy astygmatyzmu na odpowiednich tablicach, najpierw należy przekorygować oko tak, aby oba ogniska astygmatyczne znajdowały się przed siatkówką. Przeniesienie obu ognisk astygmatycznych przed siatkówkę spowoduje zamazanie się oglądanego przez badanego obrazu (liter nad tarczą zegara lub cyfr umieszczonych na poszczególnych kierunkach na tej tablicy). Wskazany rząd optotypów powinien być o 4 rzędy większy, niż uzyskana ostrość wzroku w ekwiwalencie sferycznym. Jeśli wskazane litery przy kolejnej dodanej mocy +0,25 dptr zaczną się zamazywać, wówczas można przejść do wyznaczenia położenia osi i następnie mocy cylindra korygującego. W praktyce przekorygowanie w większości przypadków nie przekracza 1,00 dptr,
Wyznaczanie osi cylindra:
Po wprowadzeniu odpowiedniego przekorygowania badający prezentuje badanemu tablicę Greena („tarczę zegara”) i udziela mu instrukcji. Jeśli badany stwierdza, że linie nie są jednakowo czarne/szare i wskazuje, która lub które z nich wyróżniają się od pozostałych, to wskazuje wyróżniany kierunek określając jego położenie według godzin na tarczy zegara. Wyróżnienie przez badanego jakiegoś kierunku jako bardziej czarnego sugeruje występowanie u niego astygmatyzmu. Badający ustawia oś cylindra korygującego ze znakiem ujemnym prostopadle do wyróżnionego kierunku, zgodnie z zasadą:
OŚ ASTYGMATYZMU = mniejsza GODZINA x 30˚
Np.: jeżeli badany wyróżnia kierunek na godzinę 2:00 – 8:00, to oś cylindra korygującego ustawiona powinna być na 60˚ (bo 2:00 x 30˚). Jeśli badany wyróżnia więcej, niż jeden kierunek, np. na godzinę 1 i 2 oraz 7 i 8, to oś cylindra korygującego powinna być ustawiona zgodnie z zasadą:
oś = mniejsza godzina x 30˚ + 15˚ czyli, w podanym przykładzie oś = 1 x 30˚ + 15˚ = 45˚
Po wstępnym ustawieniu osi cylindra korygującego należy przejść do wstępnego ustalenia mocy cylindra korygującego. Jeżeli badany nie wyróżnia żadnej linii, należy przejść do procedury wykluczenia astygmatyzmu.
Wyznaczanie mocy cylindra:
Po wstępnym ustawieniu osi cylindra korygującego badający udziela dalszej instrukcji badanemu prosząc, by powiedział, gdy wszystkie linie będą jednakowo szare/czarne, następnie wprowadza korekcję cylindryczną co -0,25 dptr przed oko badanego aż do momentu, gdy badany zgłosi wyrównanie wszystkich linii. Jeśli badany zgłasza, że wszystkie linie zrobiły się jednakowo czarne, kolejnym krokiem jest wprowadzenie +0,25 dptr mocy sferycznej przekorygowania, by upewnić się, czy wrażenie wyrównania wszystkich linii jest wynikiem wstępnego skorygowania astygmatyzmu, czy może symetrycznego ustawienia ognisk astygmatyzmu względem siatkówki. Wówczas, gdy po wprowadzeniu +0,25 dptr przekorygowania badany nadal widzi wszystkie linie jednakowo czarne, to astygmatyzm został wstępnie skorygowany i można przejść do kolejnego etapu, czyli likwidacji przekorygowania. Jeśli z kolei badany wyróżnia ten sam kierunek, co na początku, należy kontynuować korygowanie astygmatyzmu dodając -0,25 dptr cylindra do momentu, w którym wszystkie linie znów będą jednakowo czarne, po czym, dodając kolejne +0,25 dptr przekorygowania upewnić się, czy astygmatyzm został skorygowany. Jeśli natomiast badany zgłasza, że wyróżnia się linia prostopadła do linii wskazanej początkowo, oznacza to, że cylinder korygujący ma za dużą moc i należy ją zmniejszyć, aż do momentu wyrównania wszystkich linii tarczy zegara. Wartość cylindra, która sprawi, że wszystkie linie tablicy będą równo czarne jest wstępną moca cylindra korygującego. Należy pamiętać, że badany jest przekorygowany i nie będzie widział linii ostro, dlatego pytamy nie o ostrość linii, ale o ich czerń
Wskazówki dotyczące dopasowania soczewek kontaktowych:
Dopasowanie soczewek torycznych
Toryczne soczewki kontaktowe stanowią według raportu Philipa Morgana opublikowanego na łamach Contact Lens Spectrum w styczniu 2015 roku około 20% dopasowywanych soczewek kontaktowych co rozmija się z danymi o ilości pacjentów z astygmatyzmem rzędu 0,75 dioptrii i więcej stanowiących 45% osób mających wady wzroku. Skąd zatem bierze się tak niski procent udziału torycznych soczewek kontaktowych u użytkowników soczewek kontaktowych? Powody mogą być dwa. Pierwszym z nich są problemy w badaniu refrakcji, a dokładniej rzecz ujmując z wyznaczeniem zarówno wielkości jak i osi astygmatyzmu. Drugim powodem może być brak umiejętności dopasowania torycznych soczewek kontaktowych. Dopasowanie soczewek torycznych na pierwszy rzut oka wydawać się może skomplikowane ale od dopasowania soczewek sferycznych różni się tak naprawdę tylko tym, że należy określić położenie znacznika. W tym celu należy szczelinę światła lampy szczelinowej ustawić równolegle do znacznika oraz odczytać kąt o jaki ewentualnie zrotowała soczewka toryczna. Następnie należy postępować zgodnie z zasadami LARS (Left Add Right Substract) lub CAAS (Clockwise Add Anticlockwise Substract).
Wskazówki lampa szczelinowa:
Techniką oświetleniową umożliwiającą obserwację poszczególnych warstw przezroczystych struktur oka jest technika cięcia optycznego. W tym miesiącu skupię się na cięciu optycznym przez rogówkę. Aby uzyskać prawidłowy obraz w tej technice należy ustawić możliwie najmniejszą szerokość szczeliny światła w lampie szczelinowej. Wysokość szczeliny w tej technice nie jest istotna ze względu na to, iż nie można uzyskać ostrego obrazu całej szczeliny ze względu na krzywiznę rogówki. Ze względu na małą szerokość szczeliny intensywność światła należy zwiększyć do maksymalnej. Szerokość cięcia optycznego można zwiększać lub zmniejszać poprzez zmianę kąta oświetlacza - grubość rogówki oczywiście nie jest jednoznaczna z grubością widzianego obrazu bo ten zależy od kąta jaki tworzy oświetlacz w stosunku do toru obserwacyjnego ale by móc określić na jakiej głębokości jest zmiana należy zwiększyć kąt pomiędzy oświetlaczem a torem obserwacyjnym by doszło do większej separacji obserwowanych struktur. Jeżeli chcemy dokonać cięcia optycznego przez rogówkę wówczas należy zogniskować szczelinę światła na rogówce co umożliwi jej przecięcie pokazując poszczególne warstwy w rogówce.
|
Nazwa techniki |
Cięcie optyczne |
|
Oświetlenie gabinetu |
Przyciemnione |
|
Wychylenie oświetlacza |
30 – 60 stopni |
|
Wychylenie toru obserwacyjnego |
0 stopni |
|
Rozsynchronizowanie oświetlacza |
Nie |
|
Powiększenie początkowe |
Średnie/Duże |
|
Początkowa szerokość szczeliny |
1 – 2 mm |
|
Początkowa wysokość szczeliny |
Maksymalna |
|
Natężenie światła w lampie szczelinowej |
Maksymalne |
Należy pamiętać, że rogówka w centrum jest cieńsza a na obrzeżach grubsza więc na początku aby zdobyć wprawę w różnicowaniu poszczególnych struktur można ćwiczyć tą technikę na obrzeżach rogówki.
